Estenosis Aórtica

Estenosis Aórtica:

La causa más común de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo en adultos es la estenosis valvular aórtica (EAo). Otras causas incluyen la estenosis supravalvular y subvalvular, incluyendo la miocardiopatía hipertrófica.

La EAo a su vez tiene tres principales orígenes: válvula aórtica bicúspide con calcificación agregada, valvular aórtica normal (tricúspide) calcificada y enfermedad reumática.

Según estudios en Estados Unidos la presencia de aorta bicúspide en pacientes sometidos a cambio valvular aórtico por EAo es de más de 50% de los cuales 40% son mayores de 70 años.

La EAo también puede ser causada por estenosis valvular congénita, la cual se puede manifestar dependiendo su gravedad, desde los primeros días de vida hasta la juventud. En raras ocasiones el origen de la EAo puede ser por ateroesclerosis severa, tanto de la válvula aórtica como de la propia aorta. Esta forma se presenta en pacientes con hipercolesterolemia severa, generalmente en niños homocigotos con hiperlipoproteinemia tipo II

Actualmente la estenosis aórtica degenerativa es la causa más común de EAo. En un estudio poblacional ecocardiográfico, el 2% de las personas mayores de 65 años tenian una EAo calcificada franca y hasta un 29% tenía esclerosis aórtica sin presentar obstrucción significativa.

La esclerosis aórtica es el estadio inicial de la calcificación valvular y aun en ausencia de obstrucción, se asocia a un 50% de elevación en el riesgo de muerte de origen cardiovascular y de infarto al miocardio.

Anteriormente se consideraba que la calcificación era el resultado del estrés mecánico progresivo que sufrían las valvas, pero se ha observado que en realidad existen cambios inflamatorios y proliferativos, con acumulación de lípidos, aumento del estrés oxidativo, aumento de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) así como infiltración de macrófagos y linfocitos T que finalmente condiciona calcificación valvular.

Las manifestaciones clínicas en la EAo son principalmente disnea de esfuerzo, angina, sincope y por último insuficiencia cardiaca, de los cuales el más común es la disnea de esfuerzo ó disminución de la tolerancia al ejercicio, su evolución es lenta y gradual tanto así que en muchas ocasiones los pacientes atribuyen la intolerancia al ejercicio al envejecimiento o simplemente no se dan cuenta de ella. La angina se presenta en dos tercios de los pacientes aproximadamente, de los cuales la mitad de ellos presenta enfermedad ateroesclerosa coronaria relevante. En los pacientes sin enfermedad coronaria relevante la angina se debe a varios mecanismos combinados que condicionan aumento del consumo miocárdico de oxigeno (aumento del estrés sistólico) y/o disminución del aporte de oxigeno secundario a la compresión de los vasos coronarios por aumento de la presión intraventricular sobre todo en diástole que es cuando se da la perfusión miocárdica. El síncope se debe a reducción de la perfusión cerebral, ocurriendo en el esfuerzo, por vasodilatación arterial ante un gasto cardiaco fijo lo que condiciona disminución de la presión arterial y por lo tanto de la presión de perfusión cerebral.

La exploración física debe enfocarse en ciertos puntos como la palpación del latido carotídeo, evaluación del soplo de la estenosis, comportamiento del 2do ruido cardiaco y datos de insuficiencia cardiaca. En cuanto al pulso carotídeo se espera que se encuentre de baja amplitud, con ascenso lento y vibrado así como su amplitud máxima retardada, a este pulso se le ha denominado “parvus et tardus”. Si esta presente, el signo es especifico de EAo, sin embargo su sensibilidad no es tan buena. El soplo de la EAo es un soplo sistólico, que se ausculta en el foco aórtico, es de carácter rugoso, se irradia a las arterias carótidas, cuando es grave la estenosis tiene un acme tardío, cuando hay calcificación valvular aórtica severa, los componentes de alta frecuencia del soplo aórtico se pueden irradiar hacia el foco mitral, a este fenómeno se le llama fenómeno de Gallavardin y por sus características puede confundirse con un soplo de insuficiencia mitral. El comportamiento del 2do ruido es un dato de gran importancia ya que nos permitirá determinar el grado de la estenosis aortica, en general se puede decir que la estenosis ligeral cursara con un comportamiento normal del 2do ruido mientras que la estenosis moderada puede presentar un 2do ruido único y la estenosis severa un desdoblamiento paradójico del 2do ruido, otro aspecto importante es que cuando existe insuficiencia cardiaca severa el 2do ruido de igual forma presenta un desdoblamiento paradójico.

La ecocardiografía es el estudio de referencia para el diagnostico y seguimiento de estos pacientes, otras técnicas diagnósticas útiles son el electrocardiograma, la radiografía de tórax, el catererismo cardiaco, la tomografía cardiaca y la resonancia magnética, los cuales tienen sus indicaciones precisas.

El tratamiento definitivo es el remplazo valvular aórtico, ya sea con válvula biológica o mecánica, las indicaciones para su realización es en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica critica (Clase I), estenosis aórtica critica con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor a 50% (Clase I) pacientes que requieran otra cirugía cardiaca y que tengan estenosis aórtica critica a pesar de estar asintomáticos (Clase I), pacientes asintomáticos que en prueba de esfuerzo presentan síntomas o hipotensión (Clase IIb) o pacientes con progresión rápida de la enfermedad (Clase IIb). El resto de los pacientes que no entren en lo antes mencionado deberán de tener seguimiento con controles ecocardiográficos anuales si la estenosis es grave, cada 1 a 2 años si es moderada y cada 3 a 5 años si es ligera.

Un tratamiento para pacientes con estenosis aórtica severa pero que tienen múltiples comorbilidades que les condicionan un riesgo quirúrgico excesivo, este tratamiento es la implantación valvular aórtica transcateter (TAVI) por sus siglas en ingles, el cual ha tenido resultados aceptables en este grupo de pacientes.

El pronostico de los pacientes sin tratamiento quirúrgico una vez que esta indicado es sombrío, dependiendo los síntomas presentes, la sobrevida variará. Se ha establecido que la sobrevida de un paciente con estenosis aórtica severa y angina que no es sometido a tratamiento quirúrgico, es de aproximadamente 5 años. En un paciente con sincope será de 3 años y en un paciente con insuficiencia cardiaca manifiesta será de 2 años aproximadamente.

Elaboró: José Tomás Flores (Residente de 3 er año en el Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez)

Lecturas Sugeridas: Cardiopatias Valvulares. Tratado de Cardiología E. Braunwald

Comments

comments