Triton TIMI 38 (N Engl J Med 2007;357:2001-15.)

Prasugrel vs Clopidogrel en PCI con SICA

Vista rápida En los pacientes sometidos a angioplastia percutánea en el contexto de un síndrome coronario agudo, prasugrel disminuye la tasa de reinfartos a costa de aumentar el sangrado cuando se compara con clopidogrel
Antecedentes La doble terapia de antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel ha sido bien establecida en pacientes con sindromes coronarios agudos sometidos a angioplastia coronaria percutánea.  A pesar de esto, algunos pacientes continúan teniendo eventos aterotrombóticos recurrentes, (incluyendo infartos agudos al miocardio y trombosis coronarias del stent) los cuales según estudios clínicos pequeños pueden estar relacionados con algunas limitaciones importantes del clopidogrel como su modesto efecto antiplaquetario y  su gran variabilidad interindividual así como retraso en su efecto de acción.El estudio Triton TIMI 38 fue diseñado para evaluarla doble antiagregación plaquetaria con Aspirina + Prasugrel (una nueva tienopiridina que ha demostrado en estudios fase II menor variabilidad interindividual, mayor potencia antiagregante y menor retraso en su inicio de acción en comparación con el clopidogrel) vs Aspirina + Clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos que se sometieron a angioplastia coronaria percutánea.
Diseño del Estudio
  • Estudio aleatorizado, multicentrico, doble ciego.
  • Se incluyeron 13608 pacientes de 707 centros en 30 países.
  • Grupo 1: Prasugrel 60 mg de carga y después 10 mg día. N= 6813
  • Grupo 2: Clopidogrel 300 mg de carga y después 75 mg día- n= 6795
  • Seguimiento a 30 y 90 días.
Criterios de Inclusión
  • Pacientes con SICA SEST de riesgo moderado ó alto con síntomas de isquemia miocárdica durante al menos 10 minutos en las 72 horas previas a la aleatorización, la anatomía coronaria debía conocerse previo a la ICP y ser suceptible de intervención.
  • Score de TIMI de 3 puntos o mayor que incluya desviación del ST ?1mm ó elevación de biomarcadores cardiacos.
  • Pacientes con SICA CEST de menos de 12 horas de evolución que son sometidos a ICP primaria ó se planea entre los 0-14 días postinfarto, en este caso la anatomía coronaria debía conocerse previo a la ICP y ser suceptible de intervención.
Criterios de exclusión
  • Ingesta de tienopiridinas en los 5 días previos
  • Trombocitopenia, anemia
  • Historia de patología intracraneal
  • Aumento en el riesgo de sangrado
Métodos
  • Grupo 1: Prasugrel: dosis de carga de 60 mg administrada entre la randomización y 1 hora despues de salir de la sala de cateterismo, y posteriormente dosis de mantenimiento de 10 mg/día.
  • Grupo 2: Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg y posteriormente dosis de mantenimiento de 75 mg/dia.
  • En ambos grupos se administró AAS 75 a162 mg/dia.
  • Se realizaron visitas de seguimiento al momento del alta hospitalaria, a los 30 dias, 90 dias y después cada 3 meses para un seguimiento total de 6 a 15 meses
  • La elección de los vasos tratados, dispositivos usados y tratamiendo adyuvante en la ICP fue decisión de los médicos tratantes.

 

Características Basales de los pacientes
Caracteristicas

Prasugrel

(N=6813)

Clopidogrel

(N=6795)

SICA SEST (%)

74

74

SICA CEST (%)

26

26

Edad media (años)

61

61

> 75 años (%)

13

13

Mujeres (%)

25

25

Raza blanca

92

93

INTERVENCIÓN REALIZADA (%)
ICP

99

99

CRVC

1

1

Stent convencional

48

47

Stent liberador de fármaco

47

47

ICP multivaso

14

14

OTRO TRATAMIENTO (%)
Heparina

66

65

HBPM

9

8

Bivalirudina

3

3

Otra terapia antitrombótica o terapia múltiple

22

23

Antagonistas GP IIb/IIIa

54

55

IECA o ARA II

76

75

Beta bloqueadores

88

88

Estatinas

92

92

Bloqueadores de canales de calcio

18

17

Aspirina

99

99

 

   
Punto final primario La combinación de muerte por causas cardiovasculares, Infarto del miocardio no fatal o eventos vasculares cerebrales no fateles.

  • Grupo 1 (Prasugrel): Se presentó en 9.9% de los pacientes
  • Grupo 2 (Clopidogrel): Se presento en 12.1% de los pacientes
  • HR 0.81 (IC 0.73 a 0.90), P < 0.001
Puntos finales secundarios
  • Infarto del miocardio no fatal: 9.5% en el grupo de clopidogrel vs 7.3% en el grupo de prasugrel. HR 0.76 (IC 0.67 a 0.85), P < 0.001
  • La combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio no fatal o revascularización urgente: 12.3% en el grupo de clopidogrel vs 10% en el grupo de prasugrel HR 0.81 (IC 0.73 a 0.89), P <0.001
  • Trombosis del stent: 2.4% en el grupo de clopidogrel vs 1.1% en el grupo de prasugrel HR 0.48 (IC 0.36–0.64), P <0.001
Objetivos de seguridad
  • Sangrado Mayor (TIMI):  1.8% en el grupo de clopidogrel vs 2.4% en el grupo de prasugrel HR 1.32 (IC 1.03 a 1.68), P= 0.03
  • Hemorragia que pone en riesgo la vida: 0.9% en el grupo de clopidogrel vs 1.4% en el grupo prasugrel. HR 1.52 (IC 1.08 a 2.13), P= 0.01
  • Sangrado mayor ó menor (TIMI): 3.8% en el grupo de clopidogrel vs 5% en el grupo de prasugrel HR 1.34 (IC 1.11 a 1.63), P <0.001
Otros resultados Analisis Post-hoc identificaron ciertos subgrupos que tuvieron mayor beneficio   con prasugrel respecto al punto final primario:

  • Diabeticos: 17% en el grupo de clopidogrel vs 12.2% 3n el grupo de prasugrel- HR 0.70 (IC 0.58 a 0.85), P< 0.001
  • SICA CEST: 12.4% en el grupo de clopidogrel vs 10% en el grupo de prasugrel. HR 0.79 (IC 0.65 a 0.97), P= 0.02

Analisis Post-hoc también identificaron subgrupos de pacientes que NO tenían un beneficio clínico neto.

  • EVC previo: En este subgrupo de pacientes se observó un daño neto por el prasugrel. HR 1.54 (IC 1.02 a 2.32), P= 0.04
  • Pacientes ? 75 años: No tuvieron beneficio neto con prasugrel. HR 0.99 (IC 0.81 a 1.21), P= 0.92
  • Peso < 60 kgs: No tuvieron beneficio neto con prasugrel. HR 1.03 (IC 0.69 a 1.53), P= 0.89
Financiamiento Eli Lilly and Co y Daiichi Sankyo Co desarrolladores y distribuidores de Prasugrel.
Referencias Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.  PUBMED|ARTICULO COMPLETO

 

Realizado por: José Tomás Flores Flores. Residende de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez