Lisinopril, nitratos o ambos Vs controles de forma temprana posterior a un SICA

GISSI-3 Lancet. 1994 May 7;343(8906):1115-22.

Vista rápida El Lisinopril cuando se inicia dentro de las primeras 24 hrs posterior a un SICA disminuye la mortalidad por cualquier causa a las 6 semanas.Los nitratos, mientras que son seguros y efectivos para aliviar el dolor isquémico, no afectan la mortalidad en los pacientes con un SICA reciente.
Resumen El GISSI-3 fue diseñado para resolver si los IECAs y/o los nitratos disminuyen la mortalidad en pacientes con SICAs.Fueron aleatorizados 19,134 pacientes, con un diseño a sobre abierto factorizado en tabla de 2 x 2 para recibir Lisinopril, Nitroglicerina (IV y posteriormente transdérmica), ambos o ninguno.Lisinopril: A las 6 semanas, los pacientes que recibieron Lisinopril,  Lisinopril + NTG mostraron una disminución significativa en la mortalidad compada con los controles (6.3%, 6.0% y 7.2% respectivamente, p < 0.05 para ambas comparaciones).Antes del GISSI-3, los IECAs habían demostrado beneficio en un grupo de pacientes con disfunción ventricular izquierda. Los datos en el grupo de pacientes post-IAM eran poco concluyentes. Por lo anterior se diseño el GISSI-3 para aclarar la cuestión a través de un estudio con mayor poder. Los resultados del GISSI-3 sostuvieron la fuerte recomendación por parte de los autores para administrar IECAs lo antes posible en pacientes con SICA sin contraindicaciones.Nitratos: A pesar de ser una terapia bien establecida en el infarto agudo al miocardio, el uso de los nitratos no habían sido previamente validado en un estudio formal.

En el GISSI-3, el grupo en el que se administró solamente nitratos no mostró beneficio en la mortalidad a 6 semanas comparado con los controles. Sin embargo si mostraron una mejoría importante del dolor isquémico.

Diseño del Estudio
  • Aleatorizado a sobre abierto y controlado, factorizado en tabla 2×2.
  • Se incluyeron 19134 pacientes de 200 unidades coronarias en Italia.
  • Grupo 1: Lisinopril 5 mg VO 2 veces por día, luego 10mg 1 vez por día (n=4,713)
  • Grupo 2: Nitroglicerina IV por 24 hrs y luego parche de 10mg 1 x día (n=4,371)
  • Grupo 3: Lisinopril + Nitratos, (n=4,722
  • Grupo 4: No Lisinopril, no nitroglicerina (n=4,729)
  • Seguimiento a 6 semanas.
Criterios de Inclusión
  • Pacientes admitidos dentro de las primeras 24 hrs con síntomas de SICA definido por al menos dos de las siguientes:
    • Síntomas típicos
    • CK sérica > 2x el limite normal.
    • Cambios EKGs: Ondas q patológicas nuevas, elevaciones o depresiones del ST >1mm en 2 o mas derivaciones de los miembros o >2mm en derivaciones precordiales.
Criterios de exclusión
  • Alto riesgo para deterioro hemodinámico
  • Killip IV
  • Elevación significativa de la creatinina sérica
  • Proteinuria importante
  • Estenosis de la arteria renal bilateral
  • Alergia a cualquiera de las drogas del estudio
  • Enfermedad concomitante severa.
Métodos
  • Los tratamiento administrados en fase aguda incluyeron trombolisis, aspirina y betabloqueadores cuando no existía contraindicación.
  • Lisinopril se administro de la siguiente manera:
  • 5mg al momento de la randomizacion y 24hrs después, posteriormente 10mg diario por 6 semanas.
  • Si la TA sistólica <120mm/Hg en los primeros 3 días se administraban 2.5mm/Hg.
  • Si la TA sistólica <100mm/Hg en cualquier momento la dosis de mantenimiento era 5mg diariamente.
  • Si la TA sistólica <90mm/Hg, el tratamiento podía ser suspendido.
  • La NTG se administro de la siguiente manera:
  • 5mcg/min inicialmente incrementado 5-20mcg cada 20 mins hasta que la TA haya disminuido >10%  vigilando que estuvira >90mm/Hg.
  • Después de 24 hrs se suspendía la infusión y se reemplazaba por parches de 10mg. Cada parche se colocaba en la mañana y se retiraba por la noche dejando un periodo de descanso de 10hrs.
  • Si el parche no se toleraba se administraba mononitrato de isosorbide 50 mg VO diariamente.
  • El estudio permitía utilizar nitratos en el grupo de control si el paciente presentaba angina, falla cardiaca o hipertensión.
  • Se realizo ecocardiografía transtorácica a las 6 semanas en la que se valoró función ventricular izquierda y anormalidades en la movilidad segmentaria.
 

 

 

Características Basales de los pacientes
Características
Mayores de 70 años

27%

IAM previo

14%

Hipertensión

30%

Diabetes

15%

 

Punto final primario Mortalidad de cualquier causa a las 6 semanas.

  • 7.2% en los controles
  • 6.2% en el grupo de lisinopril, OR 0.88 (IC 0.79-0.99), p=0.03
  • 7.0% en el grupo de nitratos, OR 0.97 (IC 0.83-1.14), p=no declarada
  • 6.0% en el grupo de lisinopril + NTG, OR 0.83 (IC 0.7-0.97), p=no declarada
Puntos finales secundarios
  • Muerte, signos clínicos de falla cardiaca, FEVI <35% o disquinesias:
  • Ø 17.0% en grupo control
  • Ø 16.4% con lisinopril, OR 0.96 (IC 0.86-1.07)
  • Ø 17.0% con nitrato, OR 1.00
  • Ø 14.8% con lisinopril + nitratos, OR 0.85 (IC 0.76-0.94)
Financiamiento El Grupo de Estudio GISSI-3
Referencias Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6 week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet. 1994 May 7;343(8906):1115-22.
 

 

Realizado por: Mauricio Kuri Ayache. Residende de Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez