FAME Trial (N Engl J Med 2009;360:213-24.)

FFR (Reserva fraccional de flujo coronario) vs Angiografía para evaluación de enfermedad coronaria de múltiples vasos.

Vista rápida La medición rutinaria de FFR en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos que son sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI) con stents liberadores de fármaco, reduce la tasa del punto final compuesto: muerte, infarto no fatal y revascularización coronaria a 1 año.
Antecedentes

La presencia de isquemia miocárdica es un importante factor de riesgo para eventos clínicos adversos, por lo que la revascularización de lesiones coronarias estenóticas que inducen isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, puede mejorar el estado funcional y pronostico de estos pacientes, no así en lesiones que no producen isquemia, donde el tratamiento médico es efectivo por si solo.Con los nuevos avances en la cardiología intervencionista el tratamiento de pacientes con enfermedad de múltiples vasos por vía percutánea ha aumentado en forma significativa en los últimos años, por lo que es de suma importancia determinar en forma precisa que vasos son los que condicionan isquemia miocárdica y así tratar selectivamente el territorio afectado.Los estudios no invasivos tienen limitaciones en este tipo de pacientes para localizar las lesiones especificas que condicionan isquemia en un territorio dado.La reserva fraccional de flujo coronario (FFR por sus siglas en inglés) es un índice que refleja la repercusión fisiológica de una estenosis coronaria y se define como la relación del flujo sanguíneo máximo en un área estenótica entre el flujo sanguíneo máximo normal. El FFR puede medirse en forma eficaz durante un estudio de angiografía coronaria, calculando la relación de la presión coronaria distal a una lesión entre la presión aórtica, realizado en forma simultanea usando una guía de presión. El valor de FFR en una arteria coronaria normal es igual a 1.0, un valor de FFR de 0.80 o menos identifica una estenosis coronaria condicionante de isquemia con una precisión mayor a 90%. La información obtenida por el FFR es similar a la obtenida de estudios de perfusión miocárdica, pero es más especifica y tiene mayor resolución espacial, con lo que se evita el enmascaramiento de una zona isquémica por otra causante de mayor isquémia y se puede analizar en forma separada cada arteria y segmentos de esta.

Diferir el tratamiento por PCI en lesiones estenóticas que no condicionan isquemia se asocia a un buen pronostico, con tasas de muerte e infarto no fatal menores al 1% lo cual es menor a la tasa de el tratamiento rutinario de este tipo de lesiones con stents. Por otro lado diferir el tratamiento con PCI de lesiones con FFR de 0.75 a 0.80 conlleva resultados adversos con un peor pronostico comparado con el tratamiento de revascularización.
Estudios retrospectivos previos sugieren que en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, el tratamiento de PCI guiada por FFR se asocia a un mejor pronostico respecto a supervivencia.

El objetivo de este estudio fue comparar el tratamiento guiado por FFR + angiografía coronaria vs la practica habitual de tratamiento guiado solo por angiografía, en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.

Diseño del Estudio
  • Estudio aleatorizado, multicentrico (20 centros en EEUU y Europa).
  • Se incluyeron 1005 pacientes.
  • Grupo 1: PCI guiada por angiografía, n= 496
  • Grupo 2: PCI guiada por FFR, n= 509
  • Seguimiento a 1 año.
Criterios de Inclusión
  • Pacientes con enfermedad de múltiples vasos definida como estenosis coronaria de al menos 50% del diámetro del vaso en al menos 2 de las 3 arterias coronarias epicardicas.
  • Que la PCI estuviera indicada
Criterios de exclusión
  • SICA CEST < 5 días de la aleatorización.
  • SICA SEST con pico de CK total > 1000 U/l.
  • Enfermedad significativa del tronco de la coronaria izquierda.
  • Cirugía de revascularización coronaria (CRVC) previa.
  • Choque cardiogénico.
  • Arterias coronarias con tortuosidad o calcificación severas.
  • Expectativa de vida menor a 2 años.
  • Contraindicación para uso de stents liberadores de fármaco.
  • Mujeres embarazadas.
Métodos
  • En pacientes elegibles con enfermedad de multiples vasos, los investigadores indicaron cuales lesiones tenían estenosis de al menos 50% y requerían PCI basados en la angiografía y los datos clínicos.
  • Los pacientes se aleatorizaron en dos grupos: PCI guiada por angiografía y PCI guiada por FFR.
  • Los pacientes en el grupo de PCI guiada por angiografía fueron sometidos a PCI de todas las lesiones indicadas (mayores del 50%) colocándose stents liberadores de fármaco.
  • Los pacientes en el grupo de PCI guiada por FFR fueron sometidos a PCI con stent liberadores de fármacos, solo en las lesiones en que el resultado del FFR era < 80.
  • La PCI fue realizada con las técnicas estándar en cada centro.
  • Todos los pacientes fueron tratados con aspirina y clopidogrel
  • Medición de FFR:
  • La medición de FFR se realizó tras haberse obtenido hiperemia máxima con la administración de adenosina IV.
  • La FFR fue calculada como la relación entre la presión coronaria media (distal a la estenosis del vaso en cuestión) y la presión aortica media.
  • En caso de oclusión total de un vaso, se otorgaba un valor de FFR por default de 0.50
  • En el caso de multiples lesiones en un vaso o enfermedad difusa del vaso, el FFR fue obtenido realizando pull back (medición continua durante la retracción de la guía de presión a través de la lesión) en dicho vaso.
  • Cualquier PCI posterior al evento índice se realizó guiada en la misma forma como originalmente se asignó.

 

Características Basales de los pacientes  
Caracteristicas Anguiografía (N=496) FFR (N=509) Valor de P
Edad 64.2±10.2 64.6±10.3 0.47
Sexo – num. (%) 0.30
Masculino 360 (72.6) 384 (75.49
Femenino 136 (27.4) 125 (24.6)
Datos clínicos  
Angina (clasificación CCS) – num (%) 0.13
I 115 (23.2) 132 (25.9)
II 165 (33.3) 170 (25.9)
III 118 (23.8) 132 (25.9)
IV 98 (19.8) 75 (14.7)
IAM Previo 180 (36.3) 187 (36.7) 0.84
PCI Previa 129 (26.0) 146 (28.7) 0.34
Diabetes 125 (25.2) 123 (24.2) 0.65
Hipertensión 327 (65.9) 312 (61.3) 0.10
Tabaquismo 156 (31.5) 138 (27.1) 0.12
Angina Inestable
     Con cambios dinámicos en ECG 91 (18.3) 73 (14.3) 0.09
     Sin cambios dinámicos en ECG 87 (17.5) 77 (15.1) 0.29
Función Ventricular – % 57.1Å}12.0 57.2Å}11.0 0.92
Hipercolesterolemia 362 (73.0) 366 (71.9) 0.62
Historia Familiar 190 (38.3) 205 (40.3) 0.49
Tratamiento Médico  
Betabloqueadores 377 (76.0) 395 (77.6) 0.55
Calcio Antagonistas 96 (19.4) 121 (23.8) 0.09
Nitratos 179 (36.1) 167 (32.8) 0.27
IECA o ARA II 255 (51.4) 267 (52.5) 0.74
Estatinas 397 (80.0) 417 (81.9) 0.45
Aspirina 454 (91.5) 465 (91.4) 0.92
Clopidogrel 292 (58.9) 310 (60.9) 0.51
Características Angiográficas      
Estenosis de 50 – 70% 40.7% 44.1%
Estenosis de 71 – 90% 41% 37.5%
Estenosis de 91 – 99% 15.3% 14.3%
Oclusión Total 3.0 % 4.1%
Syntax Score 14.5±8 14.5±8.6

 

   
Punto final primario El compuesto de muerte, infarto al miocardio y revascularización a un año.

  • Grupo 1 (Angiografía): Se presentó en 18.3% de los pacientes
  • Grupo 2 (FFR): Se presento en 13.2% de los pacientes
  • P= 0.02
Puntos finales secundarios
  • Mortalidad cualquier causa a 1 año: 3.0% en grupo de angiografía vs 1.8% en grupo de FFR. P= 0. 19
  • Infarto al miocardio a 1 año: 8.7% en grupo de angiografía vs 5.7% en grupo de FFR. P= 0. 07
  • Revascularización a 1 año: 9.5% en grupo de angiografía vs 6.5% en grupo de FFR. P= 0. 08
  • Muerte o Infarto a 1 año:11.1% en grupo de angiografía vs 7.3% en grupo de FFR. P= 0. 04
  • Pacientes libres de angina a 1 año: 77.9% en grupo de angiografía vs 81.3% en grupo de FFR. P= 0. 20
  • Costo promedio del procedimiento índice: 6007 dls en grupo de angiografía vs 5332 dls en grupo de FFR. P= 0. 001
  • Estancia hospitalaria: 3.7 días en grupo de angiografía vs 3.4 días en grupo de FFR. P= 0. 05
Financiamiento Radi Medical Systems (guía coronaria de presión) y Medtronic (Stent Endeavor)
Referencias Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2009;360:213-224.  PUBMED|ARTICULO COMPLETO

 

Realizado por:  

 

José Tomás Flores Flores. @Jtomas_flores. Cardiólogo Clínico y actual residente de Cardiología Intervencionista.

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez