COURAGE Trial (N Engl J Med 2007;356:1503-16.)

Terapia Médica Optima con o sin ACTP para Enfermedad Coronaria Estable

Vista rápida La Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) como estrategia de manejo inicial en pacientes con angina estable crónica, en pacientes con tratamiento médico optimo, no reduce el riesgo de muerte, infarto al miocardio u otros eventos cardiovasculares mayores.
Antecedentes

El uso de la ACTP se ha convertido en uso común como estrategia inicial en pacientes con angina estable crónica, esto aún cuando las guías de tratamiento recomiendan como estrategia inicial el tratamiento médico óptimo. Estudios previos han indicado que aproximadamente el 85% de todas las ACTP realizadas en estados unidos son en forma electiva en pacientes con angina crónica estable.

La ACTP ha demostrado disminuir la incidencia de muerte e infarto en el contexto de los síndromes coronarios agudos (SICA) sin embargo esto no ha sido demostrado en los pacientes con angina crónica estable. El pronostico a largo plazo en estos pacientes aún es incierto. Este estudio fue diseñado para investigar si la ACTP comparada con el tratamiento médico óptimo reduce el riesgo de muerte y de infarto al miocardio no fatal en pacientes con angina crónica estable.

Diseño del Estudio
  • Estudio realizado en 50 centros de Estados Unidos y Canadá, aleatorizado.
  • Se incluyeron 2287 pacientes.
  • Grupo 1: Sometidos a ACTP + tratamiento médico óptimo n= 1149
  • Grupo 2: Sometidos solo a tratamiento médico óptimo n= 1138
  • Seguimiento promedio de 4.6 años.
Criterios de Inclusión
  • Pacientes con angina crónica estable o con angina inicialmente clase IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) pero que posteriormente se estabilizaron fueron incluidos en el estudio.
  • Estenosis de al menos 70% en al menos una arteria coronaria epicárdica proximal y evidencia objetiva de isquemia miocárdica.
  • Estenosis de al menos 80% y angina típica sin estudios provocadores.
Criterios de exclusión
  • Angina persistente en clase IV de la CCS.
  • Prueba de esfuerzo marcadamente positiva (Depresión marcada del ST, respuesta hipotensiva)
  • Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) < 30%
  • Revascularización previa (6 meses)
  • Anatomía coronaria no adecuada para ACTP.
  • Enfermedad del Tronco de la coronaria izquierda no protegido (lesión > 50%)
  • Insuficiencia cardiaca refractaria o choque cardiogénico.
Métodos
  • Grupo 1: ACTP + tratamiento médico óptimo. (los stents fueron en su mayoría convencionales, solo 31 pacientes recibieron stents liberadores de fármaco).
  • Grupo 2: Sólo tratamiento médico óptimo
  • En el grupo de ACTP se administro aspirina 81 a 325 mg dia + clopidogrel 75 mg día.
  • El grupo de tratamiento médico recibió aspirina 81 a 325 mg día ó clopidogrel 75 mg día en caso de intolerancia a la aspirina.
  • Ambos grupos recibieron tratamiento anti-isquémico con metoprolol de liberación prolongada, amlodipino e isosorbide, solos o en combinación.
  • Ambos grupos recibieron tratamiento con lisinopril o losartán como prevención secundaria, así como terapia agresiva para reducción de LDL.
Características Basales de los pacientes
Caracteristicas

ACTP

(N=1149)

Tx Médico

(N=1138)

Valor de

p

Edad 63.2±8.9 63.1±9.2 0.78
Sexo Masculino – n (%) 698(73.2) 658 (69.5) 0.08
Raza ó Grupo étnico.
Blancos 7.8±1.7 7.8±1.7 0.86
Negros 141 (14.8) 157 (16.6) 0.31
Latinos 250(26.2) 237(25) 0.56
Otros 304(31.9) 279(29.5) 0.25
Características Clínicas
Angina   CCS no (%) 0.24
0 135 (12) 148 (13)
I 340 (30) 341(31)
II 409 (36) 425 (37)
III 261 (23) 221 (19)
Diabetes 5.65±2.16 5.74±2.19 0.33
Hipertensión 323/5564(5.8) 329/5662(5.8) 0.99
Insuficiencia Cardiaca 1242/5561/(22.3) 1117/5640/(20.9) 0.06
Infarto de miocardio 322(33.8) 293(30.9) 0.19
ACTP Previa NA 165(18.5) NA
CRVC NA 2.9±0.8 NA
Características Angiográficas
Núm. De vasos afectados 0.72
1 361 (31) 343(30)
2 446 (39) 439(39)
3 341 (30) 355 (31)
FEVI 60.8 ±11.2 60.9±10.3 0.86
CRVC: Cirugía de revascularización coronaria.
   
Punto final primario La combinación de muerte por cualquier causa e infarto del miocardio no fatal

  • Grupo 1 (ACTP + Tx Médico): Se presentó en 19% de los pacientes en un seguimiento a 4.6 años
  • Grupo 2 (Tx Médico): Se presento en 18.5% de los pacientes en un seguimiento a 4.6 años
  • P = 0.62
Puntos finales secundarios
  • Combinación de muerte por cualquier causa, infarto al miocardio no fatal y eventos vasculares cerebrales (EVC): 20% en el grupo de ACTP + tx médico y 19.5% en el grupo de Tx médico solo, sin presentar una diferencia estadísticamente significativa, p= 0.62
  • Hospitalización por Síndromes coronarios agudos (SICA): 4% en el grupo de ACTP y 11.8% en el grupo de Tx médico, p= 0.56
Financiamiento Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program.
Referencias Boden, W. E., O’Rourke, R. A., Teo, K. K., Hartigan, P. M., Maron, D. J., Kostuk, W. J., Knudtson, M., et al. (2007). Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine, 356(15), 1503–1516. PUBMED|ARTICULO COMPLETO

Realizado por:  

 

José Tomás Flores Flores.

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez