Angioplastia de Rescate.

Se define como aquella angioplastia que se realice en las primeras 12 hrs de evolución de un infarto agudo miocárdico y posterior a trombolisis fallida.

Se sabe que 90 min después del tratamiento un alto porcentaje de los pacientes no presentan flujo o éste está disminuido: un 27% de los pacientes presentan flujo TIMI 0/1 en la arteria causal y un 20%, flujo TIMI 2. Estos pacientes tienen riesgo aumentado de muerte con respecto a los que presentan flujo TIMI 3.

Mediante electrocardiograma se considera reperfusión a la reducción de 50% de la elevación del segmento ST a 90 min y una reducción de más del 70% se considera reperfusión completa.

El primer estudio que analizó de forma prospectiva y aleatorizada la angioplastia de rescate fue el estudio RESCUE7, que analizó  151 pacientes con IAM anterior y flujo TIMI 0/1 en la angiografía después de la fibrinolisis. La angioplastia de rescate se asoció a una reducción del objetivo combinado  de muerte o insuficiencia cardiaca a los 30 días (el 6,4 vs 16,6%; p = 0,05).

Posteriormente,  el estudio MERLIN incluyó a 307 pacientes con IAM de cualquier localización, con fibrinolisis fallida , se observó que la mortalidad a 30 días, objetivo principal, fue similar en ambos grupos: el 9,8% de angioplastia de rescate frente al 11% de tratamiento conservador (p = 0,7). Sin embargo, la tasa de eventos cardiacos mayores fue menor en los pacientes tratados con intervención coronaria percutánea ICP (37,3 vs 50%; p = 0,02), la tasa de reinfarto (7,2 vs 10,4%; p = 0,03) y la necesidad de nueva revascularización (el 6,5 frente al 20,1%; p = 0,01). No obstante el grupo de ICP tuvó una tasa mayor de accidentes cerebrovasculares (4,6 vs 0,6%; p = 0,03).

Un año después se publicó el estudio REACT con 600 pacientes con IAM de menos de 12 h de evolución con fibrinólisis fallida. Se asignó a 142 a refibrinolisis, 141 a tratamiento conservador y 144 a angioplastia de rescate. El objetivo primariofue el compuesto de muerte, reinfarto, ictus e insuficiencia cardiaca severa a los 6 meses, el cual se redujó de manera significativa en los pacientes tratados con IPC, frente a nueva administración de fibrinólisis y tratamiento conservador (15,3 vs 31 y 29,8%, respectivamente; p = 0,003). Hubo tendencia no significativa a la reducción en la mortalidad (6,2 vs

12,7 y 12,8% ) además, la tasa libre de nueva revascularización fue mayor con la ICP comparado con nueva fibrinolisis o tratamiento conservador (86,2 vs 77,6 y 74,4%; p = 0,05).

Finalmente se publicó un metaanálisis que incluye 8 estudios, entre ellos el RECUE, el MERLIN y el REACT, y se comparó angioplastia de rescate con el tratamiento conservador y nueva fibrinolisis10. Se completaron  en total 1.177 pacientes. Se demostró que la angioplastia, en comparación con el tratamiento conservador, se asocia a una tendencia a menor mortalidad, una reducción significativa de la insuficiencia cardiaca y del reinfarto, a los 6 meses, sin embargo mayor tasa de eventos vasculares cerebrales (EVC) y de sangrado menor La nueva administración de fibrinolisis, frente al tratamiento conservador, no muestra reducciones significativas en mortalidad o reinfarto pero si un incremento de la incidencia de hemorragia (el 14,6 frente al 7,8%; p = 0,03).

En conclusión,  la indicación de la angioplastia de rescate es clase IIa-con nivel de evidencia A cuando se realice en las 12 h desde el inicio de los síntomasy es más eficaz si la decisión se toma precozmente (60-90 min tras fibrinolisis) y en pacientes con áreas importantes de miocardio en riesgo principalmente si se utiliza stent y se acompaña con inhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa.

Bibliografía sugerida

Sutton, A. A Randomized Trial of Rescue Angioplasty Versus a Conservative Approach for Failed Fibrinolysis in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction The Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2004.

Gershlick, A. Rescue Angioplasty after Failed Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2005;353:2758-68.

Wijeysundera, H. Rescue Angioplasty or Repeat Fibrinolysis After Failed Fibrinolytic Therapy for ST-Segment Myocardial Infarction A Meta-Analysis of Randomized Trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;422-430

Luis Eduardo Rodriguez Castellanos

@LuisERodCas