#electrocaso

Hombre de 52 años de edad, portador de HAS de reciente diagnóstico en tratamiento con Enalapril 10mg cada 24 hrs, sin otros antecedentes relevantes. Se refiere asintomático cardiovascular hasta hace 7 meses cuando inicia con deterioro de su clase funcional a expensas de disnea de moderados a pequeños esfuerzos, razón por la que acude a clínica de su comunidad en donde se le hace diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva y se le inicia tratamiento con Metoprolol 100mg cada 12 hrs, Enalapril 10mg cada 24 hrs (lo tomaba previamente), Furosemide 20mg cada 12 hrs y Espironolactona 25 mg cada 24 hrs. A pesar de lo anterior el paciente comenta que sus síntomas no mejoraron e incluso posteriormente se agrego edema de miembros inferiores de predominio vespertino, razón por la que decide acudir al INC.

A la exploración física se le encuentra neurológicamente íntegro, bien hidratado, cuello con ingurgitación yugular G III, signo de Kussmaul (+). Tórax con campos pulmonares bien aireados, sin fenómenos acústicos anormales. Ruidos cardiacos con S1 normal, sístole limpia, S2 con ligero reforzamiento del 2p y chasquido protodiastólico. Sin presencia de galope o S4.

Abdomen blando, con presencia de hepatomegalia 4 cms por debajo del reborde costal derecho, resto sin alteraciones. Extremidades con fuerza y sensibilidad conservada y presencia de edema (+++) y signo de Godette (+).

Electrocardiograma:

Sin alteraciones

Radiografía de Tórax

Injurgitación Yugular Grado III

El paciente fié sometido a un cateterismo cardiaco para tomas de presiones intracavitarias:

En las curvas de presión se aprecia una equalización de las presiones diastólicas de ambos ventrículos.

Resonancia Magnética:

En la IRM se aprecia una hiperintensidad a nivel del pericárdio.

Se hizo el diagnóstico de pericarditis constrictiva por lo cual el paciente fue sometido a una pericardiectomía posterior a lo cual mejoró espectacularmente su sintomatología.

El #electrocaso del día de hoy trata de una mujer de 40 años de edad con antecedente de hipertensión arterial sistémica desde hace 3 años en tratamiento con losaran 50 mg cada 24 hrs + hidroclorotiazida 12.5 mg cada 24 hrs. Se le diagnosticó valvulopatía mitral de etiología reumatica en 1998, documentando estenosis mitral grave, por lo que se le realizó en ese entonces cirugía de remplazo valvular mitral, colocando prótesis mecánica monodisco. Hace 3 años se diagnosticó fibrilación atrial permanente, dando manejo desde entonces.

Su tratamiento actual es acenocumarina 25 mg semanales, manteniendo INR entre 3 y 3.5. Losartan 50 mg cada 24 hrs, hidroclorotiazida 12.5 mg cada 24 hrs, metoprolol 50 mg cada 12 hrs.

Padecimiento actual:

Inicia hace 24 hrs con dolor retroesternal de inició súbito, en reposo, intensidad 7/10, irradiado hombro izquierdo y cuello, se asocia a diaforesis, duración aproximada de 45 minutos, después de esto el dolor disminuye a 3 de 10, persistiendo así por aproximadamente 4 horas, acude con médico quien refiere con cardiólogo. La paciente acude hasta el día siguiente a valoración ya asintomática.

Se toma ECG en fibrilación auricular con FC de 75 lpm, sin alteraciones del segmento ST, ni otras alteraciones electrocardiograficas.

Se realizan estudios de laboratorio: Glucosa 85, creat 0.85, BUN 18, INR 2.0, Hb 14.2, Leucocitos 8100, Tropo I 9.2

Se realizó coronariografía, aquí la presentamos:

¿Cuál es tu posibilidad diagnostica?

¿Qué estudios complementarios realizarias?

Se trata de hombre de 67 años de edad quien cuenta con antecedentes heredofamiliares para cardiopatía isquémica, carcinoma hepatocelular e hipertensión. En sus antecedentes personales no patológicos, niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. En cuanto a sus antecedentes patológicos, niega padecimientos crónicos y/o degenerativos. Refiere lesiones múltiples osteomusculares por atropellamiento hace 2 años, que ameritaron 2 cirugías sin complicaciones. Niega transfusiones y alergias.
Inicia su padecimiento actual el día 27 de diciembre de 2012 (hace 2 semanas) al estar descansando en su casa con dolor retroesternal, de aparición súbita, de tipo opresivo de intensidad moderada que en el transcurso de minutos se torna severa, con irradiación a hombro izquierdo y acompañado de disnea. Dicho cuadro dura aproximadamente 6 hrs y posteriormente cede paulatinamente. El día 29 de diciembre de 2012 acude con médico quien valoró y recomendó buscar consultar a un cardiólogo, sin embargo por razones extramédicas hizo caso omiso de dicha recomendación. Durante los siguientes días el paciente refiere limitación progresiva de la capacidad funcional a expensas de disnea de moderados a pequeños esfuerzos, ortopnea y edema de miembros inferiores, razón por la que el día de ayer acude a consulta al INC en donde a su ingreso se le encuentra neurológicamente íntegro, sin embargo con datos evidentes de distress respiratorio (taquipnea, uso de músculos accesorios), taquicárdico, pálido, diaforético y con saturación arterial de O2 de 82% al aire ambiente. Los campos pulmonares con presencia de estertores crepitantes difusos. Los ruidos cardiacos rítmicos de intensidad normal, S1 sin alteraciones seguido de soplo holosistólico con reforzamiento mesosistólico localizado en mesocardio irradiado en barra hacia el borde paraesternal derecho. S2 con 2p aumentado de intensidad, con diástole limpia. Abdomen con presencia de hepatomegalia 4cms por debajo del reborde costal derecho. Extremidades inferiores con edema ++. No cianosis.

Signos Vitales:

TA: 98/58mm/Hg FC: 88lpm FR: 24 rpm Sat: 82% Temp: 35.9º

Conclusiones:

Se trata de un infarto agudo al miocardio originado por una oclusión en la coronaria descendente anterior en su parte proximal. El paciente no buscó atención médica por lo que la zona de necrosis a nivel del septum causó un rompimiento de la pared y una comunicación interventricular como consecuencia. El enfermo manifiesta en los siguientes días datos de insuficiencia cardiaca por lo que busca atención medica. Al realizar el cateterismo se diagnostica tanto el problema coronario como la consecuencia estructural. Se decidió no tratar la coronaria debido a que no se encontro zona de viabilidad en el territorio del infarto, sin embargo si fue necesario cerrar la CIV. Se colocó un dispositivo de cierre por via envovascular de tipo Amplatzer con lo que se bloqueó el cortocircuito y remitieron en gran medida los datos de falla cardiaca.

En los siguientes links podrán ver todo el procedimiento intervencionista.

http://www.youtube.com/watch?v=E0QTB9utKLs

http://www.youtube.com/watch?v=d_epU5ALgkE

http://www.youtube.com/watch?v=LP9LnXrOLnI

www.youtube.com/watch?v=mqhWSppRCY4

www.youtube.com/watch?v=SkuiHbKDfQo

www.youtube.com/watch?v=uRhZyFHFxoo

http://www.youtube.com/watch?v=LtWCea0hkys

http://www.youtube.com/watch?v=5i_rU-3u5OQ

http://www.youtube.com/watch?v=Fh6n2QD-e3o

http://www.youtube.com/watch?v=d38gpC2pte0

Se trata de un hombre de 51 años de edad quien como antecedentes de importancia fue diagnosticado con aorta bivalva a los 32 años de edad y operado de cambio valvular aórtico por prótesis mecanica bidisco a los 49 años de edad. Así mismo refiere hipertensión arterial diagnosticada a los 40 años de edad tratada con Enalapril 10mg cada 12 hrs con buen control.

Padecimiento actual:

Inicia hace 18 meses con episodios de dolor torácico de tipo opresivo localizado en región retroesternal irradiado a mandíbula y hombros, acompañado de nausea y disnea en relación con esfuerzos progresivamente de menor intensidad y que cede con el reposo. Niega episodios de dolor en reposo.

EKG en Estres

Medicina Nuclear (Gamagrama estrés reposo)

Tomografia Computada

Post tratamiento intervencionista

El electrocaso del día de hoy trata de una mujer de 52 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica desde hace 5 años en control adecuado con enalapril 10 mg cada 12 horas y clortalidona 25 mg día, sin otros antecedentes relevantes.

A las 3 am la paciente despierta por un cuadro de dolor precordial opresivo, intensidad 7/10, irradiado a cuello y mandíbula, asociado a diaforesis y nausea, ante esto decide acudir al departamento de urgencias en donde es valorada encontrando los siguientes datos a la exploración física:

FC: 92 x min   FR: 24 x min   Temp 36ºC   TA: 130/90

Paciente consciente, orientada, neurologicamente integra, cuello sin pletora yugular, pulsos carortideos normales, sin soplos, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, 1er y 2do ruidos normales sin 3er o 4to ruido, sin soplos, ruidos respiratorios normales, sin estertores u otras alteraciones, abdomen sin datos patológicos, extremidades sin edema, pulsos adecuados en amplitud e intensidad, llenado capilar normal.

En los primeros 10 minutos de atención se le toma el siguiente electrocardiograma:

Pasó a sala de hemodinámica y estas son las imágenes:

Coronaria Izquierda

Coronaria Derecha

Ventriculografía:

Conclusiones:
El electrocaso corresponde a una miocardiopatía de Takotsubo también conocida como miocardiopatía inducida por estrés o síndrome del corazón roto, la cual se caracteriza por:

1. Cambios electrocardiograficos que consisten en elevacion del segmento ST usualmente en cara anterior o alteraciones de las ondas T e infradesnivel del ST

2. Arterias coronarias sin lesiones angiograficas significativas

3. Acinesia apical (o medial) con hipercinesia basal (que es la que se observa en la ventriculografía de este caso)

En el caso actual corresponde a un Takontubo atípico ya que si se observa la ventriculografía la acinesia es media y la parte apical tiene movilidad.

Usualmente se asocia a disfunción ventricular izquierda que caracteristicamente es transitoria con recuperación total generalmente en un lapso de 7 días a algunas semanas.

El tratamiento es de sostén y relacionado con la disfunción ventricular.
Este caso fue presentado por: Tomás Flores Residente de Cardiología.

Esta noche dejamos a su consideración el siguiente #electrocaso para su discusión a través de twitter siguiendo nuestra cuenta @cardiodata y el hashtag #electrocaso.

Se trata de un hombre de 45 años de edad. Como antecedentes de importancia: Tabaquismo intenso activo (10 cigarrillos por día desde hace 30 años), no se conoce con dislipidemia, no tiene historia famialiar de enfermedad arterial coronaria, no es diabético o hipertenso.

Desde hace un año ha comenzado con episodios intermitentes, de aparición y fin súbito, caracterizados por palpitaciones rápidas, regulares asociadas a diaforesis, dolor retroesternal opresivo irradiado a mandíbula y ansiedad. En una ocasión acudió a un Hospital por un cuadro de características descritas. El ECG de ingreso documentó taquicardia supraventricular de hasta 160 lpm (desconocemos más detalles). Se registraron en aquella ocasión biomarcadores de lesión con elevación marginal de troponina I, CKMB y mioglobina. Se realizó Angiotomografía de coronarias la cual fue negativa, con Score de Calcio de O, asi mismo angiotomografía pulmonar que descartó la presencia de TEP. Su evolució fue favorable y por tal motivo se decidió su egreso.

En esta ocasión acude por cuadro súbito de dolor torácico, opresivo, irradiado a maxilar inferior, asociado a palpitaciones rápidas y regulares. Tras unos minutos con estas molestias el paciente sufre una lipotimia. Por tal motivo acude al servicio de urgencias. A su llegada se encontró con una FC 75lpm, TA 100/60, FR 18, Sat 02 94%. Exploración sin hallazgos de relevancia.

A continuación presentamos la evolución electrocardiográfica.

ECG de Urgencias:

ECG a los 60 minutos del ingreso:

A los 90 minutos del ingreso:

Estas son las imágenes del cateterismo cardíaco del paciente. Aquí se muestra un acercamiento a la arteria coronaria derecha donde se aprecia un espasmo espontáneo focal que resuelve tras la administración de nitroglicerina endovenosa.

Paciente femenino de 10 años de edad, sin antecedentes de importancia. Acude a consulta ya que la madre refiere se cansa rápido al hacer jugar con sus amigos. Se interroga directamente y niega cianosis y otros síntomas.

Hombre de 38 años de edad con antecedentes de varicela durante la infancia, negó enfermedades crónicas , tabaquismo de 3 cigarros por dia que suspendió hace 5 años, corre 2-3 kms 4 veces por semana sin síntomas. Su padecimiento consiste en episodios de palpitaciones rapidas que duran entre 30 minutos hasta 2 horas, son molestas pero no se acompañan de dolor precordial y nunca han ocasionado sincope. La exploración física entre los episodios es completamente normal. Acude con usted por palpitaciones, se le toma el siguiente electrocardiograma:
Los esperamos para la discusion via twtter en un momento mas.

Conclusiones: Es un hombre joven sin enfermedades crónicas que acude por palpitaciones, la exploración física es normal , solo muestra ondas a en cañonazo sugestivo de disociación AV , el ecocardiograma es completamente normal y el electrocardiograma nos muestra una taquicardia de QRS ancho con algunas fusiones y disociaciòn AV compatible con taquicardia ventricular la cual conduce con BRDHH y BFARIHH que en un corazon estructuralmente sano se trata de una taquicardia ventricular idiopatica del Fasciculo Posterior.
Agradezco tus comentarios en esta pagina o vi twitter @LuisERodCas @cardiodata

El electrocaso de hoy trata de un hombre de 61 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años en tratamiento con enalapril 5 mg diarios, control irregular. Menciona diagnostico de dislipidemia desde hace 2 años sin seguimiento ni tratamiento.

Inicia su padecimiento actual hace 3 horas con dolor epigastrio, ardoroso, sin irradiaciones, intensidad 6/10, asociado a nausea, vomito y diaforesis, niega otros síntomas agregados, acude al servicio de urgencias para valoración.

Exploración Física:  FC 110 x min, FR 28 x min, Temp 36ºC, TA 100/60, Sat O2 94%.

Paciente consciente, orientado, mucosa oral hidratada, palidez de piel y tegumentos, cuello con pletora yugular grado I, campos pulmonares con estertores crepitantes en ambas bases, sin integrar sindrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos, sin 2er o 4to ruido, no se auscultan soplos, sin frote pericárdico, abdomen sin cambios en dolor a la palpación en epigastrio, peristalsis normal, extremidades sin edema, pulsos de adecuada intensidad y amplitud, llenado capilar de 3 segundos.

Se le toma el siguiente Electrocardiograma:

1. El caso clínico corresponde a un Sindrome coronario agudo con elevación del ST de localización Posteroinferior (elevación del ST en DII, DIII y aVF así como infradesnivel del ST de V1 a V3 con R altas) y lateral (elevación del ST V5 y V6).

2. El tratamiento inicial debe de ser con Oxigeno en caso de hipoxemia, antiagregantes planetarios (aspirina 300 mg más clopidogrel o prasugrel a dosis de 300 ó 600 mg para el clopidogrel y 60 mg para prasugrel) Debe mitigarse además el dolor con analgésicos tipo morfina y con nitratos orales o IV teniendo cuidado en este caso por tratarse de infarto inferior, descartar que no haya involucro del ventrículo derecho. El tratamiento anticoagulante puede ser con heparina no fraccionada o con heparinas de bajo peso molecular como enoxaparina.

3. Debe buscarse tratamiento de reperfusión coronaria ya sea con fibrinoliticos o con angioplastia coronaria (ACTP). En este caso por tener sala de hemodinamica disponible se realizó ACTP.

4. Los hallazgos fue una lesión oclusiva en la circunfleja en segmento proximal, la cual se colocó un stent metálico no liberador de fármaco, con un resultado angiografico exitoso. Los ECG posteriores a la angioplastía demostraron resolución total de la elevación del segmento ST.

Caso Presentado por J. Tomás Flores R3 de Cardiología