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Hace ya varios meses en cardiodata.org publicamos este nota: ¿La evolución del estetoscopio?, en ella hablábamos sobre el papel que podría jugar el equipo de ultrasonografía portátil V-Scan de General Electric y en general todos los ecocardiógrafos portátiles en la práctica cotidiana de la Cardiología moderna. Ahora este mismo equipo esta siendo el centro de atención de un estudio conducido por la Escuela de Medicina del Mount Sinai Medical Center donde entregan a los estudiantes de medicina de primer año un equipo de ultrasonodio portátil y los entrenan en su utilización para emplearlo en las disecciones de Anatomía y en todas sus primeras experiencias clínicas. De esta manera el método se introduce de forma natural en la práctica cotidiana de estos jóvenes estudiantes. El Dr. Jagat Narula, Director del Centro de Imagen Cardiovascular del Mount Sinai Medical Center y con quien el equipo de Cardiodata pudo conversar en el ACC 2012 en Chicago, es el investigador principal de este estudio. El Dr. Narula considera estas nuevas estrategias de aprendizaje como el paso inicial de una nueva era en la enseñanza moderna de la medicina. Los resultados serán evaluados cuando estos estudiantes se gradúen en 2016 y seguramente serán replicados por muchas escuelas de medicina a nivel mundial. En America Latina General Electric ya ha comenzado a distribuir el V-Scan, sin embargo hasta el momento no tenemos información sobre el empleo de estas nuevas tecnologías en la práctica cotidiana de nuestros países, esperemos que pronto sea una realidad y que se traduzca en la mejoría de nuestras habilidades diagnósticas y en la calidad de la atención que podemos brindar a nuestros pacientes.

Aqui les dejamos la nota completa sobre este estudio: “Seeing is believing”

Esperamos sus comentarios.

Dr. Carlos Sierra
@carlos_sierra

drsierra@cardiodata.org

Mujer de 64 años con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años en tratamiento con metformina, obesidad con índice de masa corporal de 34.5 kg/m2 y dislipidemia. Inició 5 días previos con dolor precordial opresivo en reposo, intensidad 7/10, irradiado a brazo izquierdo y acompañado de diaforesis con una duración aproximada de una hora, acudió a un hospital de su comunidad donde se diagnostico infarto miocárdico, recibió tratamiento médico y se mantuvo estable hasta el dia de hoy en que inicia con disnea súbita e intensa, requiere intubación orotraqueal y es enviada a valoración. Se recibe con TA 100/56 mmHg dependiente de vasopresores, con ventilación mecánica bajo efectos de sedación, taquicardica con FC 120 lpm, cuello con IY grado II, sin soplos, área precordial con soplo en borde esternal izquierdo en 5to espacio costal, intenso, rudo que parte del primer ruido y se irradia a axila izquierda y hemitórax derecho, componente pulmonar del segundo ruido intenso, ritmo de galope con tercer ruido, sin frote, resto sin alteraciones. Este es su electrocardiograma y radiografía portátil de tórax. Iniciamos la discusión del caso a las 21 hrs via twitter.

The first report from the United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation (UK TAVI) Registry provides important new information on the mid-term and long-term outcomes of patients with severe, symptomatic aortic stenosis (AS) undergoing this procedure. Moat and colleagues write that this study is “unique in that it has captured every TAVI performed … within England and Wales, and thus includes the entire ‘learning curve’ and early experience of adopting centers without any publication bias.”

The earlier Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) trial provided seminal data on 30-day and 1-year outcomes of patients with AS who were candidates for surgery (cohort A) or in whom the surgical risk was considered too great (cohort B). However, the enrollment criteria of the PARTNER trial were highly defined and, therefore, the characteristics of these patients are not necessarily representative of individuals undergoing TAVI in the real world. The findings from the UK TAVI Registry are thus a welcome addition to the literature.

In their paper, Moat et al. report data spanning the period from the first implantation conducted in the UK in January 2007, up to the end of December 2009. All 25 TAVI centers in England and Wales provided information on every procedure performed—a total of 870 patients (877 implants). The mean age of patients was 81.9 years.

The number of TAVIs increased from 66 in 2007 to 538 in 2009. Patient mortality was calculated up to 12 December 2010 (range of follow-up: 11–46 months). Two valve prostheses were available for implantation—the Edwards SAPIEN^® (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) and the CoreValve^® (Medtronic CV Luxembourg S.a.r.l, Luxembourg), which were used in 410 and 452 patients, respectively. The majority (69%) of patients underwent transfemoral TAVI (90% of CoreValve^® prostheses were implanted this way); however, approximately half of the Edwards SAPIEN^®valves were implanted transapically. Patients whose procedures were conducted with a nontransfemoral approach had a higher prevalence of coronary artery and peripheral vascular diseases, renal dysfunction, and more-severe symptoms than those who underwent a transfemoral procedure.

No differences in the incidence of myocardial infarction or stroke at 30 days were evident between transfemoral and nontransfemoral access or between the two devices. However, a pacemaker was needed more often in those with a CoreValve^® than in those with a SAPIEN^®. The CoreValve^® was also associated with a increased incidence of paravalvular aortic regurgitation (AR). Survival at 30 days, 1 year, and 2 years among the whole cohort was 92.9%, 78.6%, and 73.7%, respectively. The rate of death declined with time; 21.4% of patients died within the first year, but only 4.9% died between 1 and 2 years. Nontransfemoral access was associated with greater mortality than transfemoral access at all time points. No mortality difference was observed between the two types of valve. In multivariate analysis, the only independent predictors of mortality were chronic obstructive pulmonary disease, left ventricular ejection fraction <30%, and moderate or severe AR. This last factor is noteworthy, as 61% of patients in the registry had some degree of AR. Continued analysis of data from this ongoing registry will increase our knowledge of TAVI and guide procedures well into the future.

Oscar Millan-Iturbe, MD MPH

Twitter:    @ozkr_millan

 References

1. Moat, N. E. et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the UK TAVI (United Kingdon Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J. Am. Coll. Cardiol. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.050

Les presentamos esta ocasión un interesante #electrocaso, esparamos sea de su agrado. Recuerden que la discusión comienza a las 20:00 hrs tiempo del centro de México por twitter con el hashtag #electrocaso.

Resumen del caso:
Se trata de un hombre de 26 años de edad, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de relevancia que acude por un cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por disnea de medianos que ha progresado a mínimos esfuerzos, ortopnea de 4 almohadas, episodios frecuentes de disnea paroxística nocturna y palpitaciones.

Su exploración física TA 160/60 FC 110 FR 18. Palidez de tegumentos, adecuado estado de hidratación, plétora yugular grado II, pulso carotídeo de tipo bisferiens, pulso periféricos saltones. Tórax con ápex en el 6o espacio intercostal y línea axilar anterior con ápex en cúpula de Bard. Ruidos cardiacos rítmicos, con soplo mesosistólico aórtico y protomesodiastólico mejormente audible en foco aórtico accesorio. Soplo distólico mitral rudo II/IV. Campos pulmonares con estertores subcrepitantes infraescapulares bilaterales. Abdomen asignológico. Miembros inferiores con edema 2++ hasta ambas rodillas.

Esta es la radiografía de tórax:

Este es el ECG:

Comenzamos la discusión en Twitter.

Dejo una clase sobre las guias de uso apropiado de la revascularizacion coronaria, menciona a quienes vale la pena revascularizar y la forma preferente de hacerlo , ojala les sea util

Luis Eduardo Rodriguez Castellanos
@LuisERodCas

Paciente femenino de 66 años originaria de Chiapas, residente del Estado de México.

Antecedentes: Diabetes mellitus tipo II en tratamiento  con hipoglucemiantes orales (glibenclamida y metformina). Hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución con tratamiento no especificado. No tiene otros factores de riesgo coronario.

Inicio su padecimiento el día 26 de abril del 2012 con debilidad generalizada, somnolencia, dolor torácico opresivo  7/10 en reposo, descarga neurovegetativa y síncope con recuperación en minutos. Fue atendida en un hospital de su localidad  y en la nota de referencia se anotó que ingreso a urgencias  con presión arterial de 60/40 mmHg, frecuencia cardíaca de  40 x min.  A la exploración física desorientada, somnolienta, con deshidratación de mucosas, palidez, exploración cardio-pulmonar sin alteraciones.   Se indico su traslado a nuestra Institución.

Fue atendida en urgencias del Instituto el día 27 de abril a las 4 horas. (Aproximadamente 11 horas después del inicio de su padecimiento).

Se encontró  estuporosa con presión arterial de 70/50 mmHg, FC 30 por minuto,  frecuencia respiratoria 16  por minuto,  37 grados C.  Deshidratación de mucosas, cuello con  plétora yugular grado II con ondas en cañon presentes,  ruidos cardíacos de baja intensidad sin fenómenos agregados. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire sin fenómenos agregados. Pulsos periféricos de baja intensidad y amplitud, sin signos de focalización neurológica. Los resultados de laboratorio están anotados en la tabla 1 y 2.

Tabla 1

Tabla 2

El tema de la cardiopatia isquemica en niños es un tema dificil, con poca información en la literatura, nos gustaria compartir esta clase a ustedes esperando que sea de utilidad .

Luis Eduardo Rodriguez Castellanos
@LuisERodCAs

Que les parece esta imagen. Hombre de 44 años en su 3 er dia posterior a una cirugia de cambio valvular mitral ???

Me gustaria compartir con ustedes esta clase de insuficiencia cardiaca derecha, iniciamos con la fisiologia del ventriculo derecho, continuamos por su valoracion por metodos de imagen, terminamos con tratamiento y pronostico basado en evidencia actual. Espero sea les sea util.

Luis Eduardo Rodriguez Castellanos
@LuisERodCas

By Oscar Millan Iturbe  MD/MPH         @ozkr_millan

I would like to comment the new study led by Dr Shunichi Homma and Dr John (Seamus) Thompson, the use of warfarin or aspirin have been compared for thromboprophylaxsis in patients with heart failure (HF) and sinus rhythm. On the basis of their findings, the investigators conclude that “there is no compelling reason to use warfarin rather than aspirin in patients with a reduced left ventricular ejection fraction who are in sinus rhythm.”

In total, 2,305 patients from 168 centers in 11 countries were enrolled in the double-blind, double-dummy, randomized WARCEF trial. The mean left ventricular ejection fraction for the enrolled patients was 24.7%. Mean follow-up time was 3.5 years. Total follow-up time was 8,225 patient-years. Patients in the warfarin group had an INR in the therapeutic range (2.0–3.5) for 63% of the total treatment time.

The primary outcome—first incidence of ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, or death—occurred at rates of 7.47 and 7.93 events per 100 patient-years in the warfarin and aspirin groups, respectively (HR for warfarin 0.93, 95% CI 0.79–1.10, P = 0.40). Although no significant difference was observed overall, time-varying analysis did demonstrate a small benefit of warfarin over aspirin with time, which was statistically significant by year 4 (HR for warfarin 0.76, P = 0.04). However, the investigators point out that this benefit “was of borderline statistical significance and uncertain clinical significance”.

The rates of death, intracerebral hemorrhage, myocardial infarction, and hospitalization for HF did not differ significantly between the two treatment groups. Warfarin was associated with approximately half as many ischemic strokes, but twice as many major hemorrhages and gastrointestinal bleeds, and ~50% higher rates of minor hemorrhage compared with aspirin.

“We will look for a subgroup that may benefit from warfarin or aspirin, so that one can tailor the therapy,” says Dr Homma. The WARCEF investigators also point out in their report that newer antithrombotic agents might prove to be more effective than either of the agents compared in this trial. Indeed, Dr Homma tells us that they are planning to test the newer antithrombotic agents in these patients.

Reference

1. Homma, S. et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N. Engl. J. Med. doi: 10.1056/NEJMoa1202299